EPATOPATIE DISMETABOLICHE

 

1) STEATOSI E STEATOEPATITE NON ALCOLICA

prof.ideo
       a cura del
 Prof. Gaetano Idéo   
 


Che cos'è la Steatosi epatica e la Steatoepatite non alcolica?
La steatosi alcolica consiste in un accumulo di grasso nelle cellule epatiche. Normalmente il grasso rappresenta meno del 5% del peso del fegato; quando supera tale percentuale (e può arrivare fino al 30%) si parla appunto di steatosi epatica. La steatoepatite consiste nell'accumulo di grasso e nella presenza di infiammazione.

Quante persone sono affette da Steatosi e da Steatoepatite?
La steatosi è la più frequente causa di incremento di transaminasi nel soggetto che non accusa alcun disturbo. Il reale numero di soggetti nel mondo occidentale che presentano questa alterazione è impossibile da accertare con sicurezza, essendo appunto un forma asintomatica. Si può presumere che la percentuale sia intorno al 20-25% (in Italia quindi circa dodici milioni). Nel 20% circa poi di questi casi si può avere un'evoluzione verso la steatoepatite.

Quali sono le cause di steatosi epatica?
In molti casi è correlata a un abuso di alcol (vedasi "epatopatia alcolica") . Tuttavia molte persone con steatosi non bevono o lo fanno in quantità minima. In questi casi quasi sempre si riconosce una delle seguenti cause :
  nutrizionali
  obesità (presenza di steatosi in circa il  90% dei soggetti con peso corporeo superiore al 70% di quello ideale)
  nutrizione parenterale totale (pazienti nutriti solo per via endovenosa)
  alimentazione assai carente di proteine come nei bambini malnutriti dei paesi poverissimi e negli anoressici
  bypass digiuno-ileale

  metaboliche
  diabete (nel diabete di secondo tipo  ne soffre circa il 60%)
  dislipidemia (livelli alterati di colesterolo e/o trigliceridi)
  ipotiroidismo
  rare forme interessanti il metabolismo di vari zuccheri (glucosio e fruttosio)


  farmacologiche
alcuni farmaci possono provocare steatosi:
  cortisonici
  metotrexate
  amiodarone
  tamoxifene
  tetracicline.


Continuando l'iperalimentazione, l'obesità o mantenendo uno stato diabetico in precario compenso, in circa il 25-30% dei casi, come nelle forme alcoliche, si possono avere processi infiammatori del fegato (steatoepatite con necrosi) e in anni si possono avere formazioni di cicatrici con evoluzione cirrotica.

Con quale meccanismo viene la Steatosi?
Non è completamente chiarito. Spesso è stata osservata una insulinoresistenza (aumento dell'insulina a digiuno con sua minore attività)  che è la principale causa della cosiddetta “sindrome metabolica” che può essere diagnosticata quando presenti almeno 3 delle seguenti alterazioni :

  Intolleranza glucidica/diabete tipo 2
  Ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia
  Obesità centrale
  Ipertensione arteriosa
  Steatosi epatica.

Sono a volte anche riscontrabili una iperuricemia e un aumento della ferritina sierica.

Come si fa  la diagnosi?
La maggior parte dei pazienti non accusa alcun disturbo e la diagnosi viene sospettata quando si riscontra, spesso casualmente, un'alterazione delle transaminasi e/o della gammaGT. Quasi sempre è riscontrabile almeno una delle alterazioni metaboliche descritte nelle cause della malattia. Comunque si devono escludere tutte le cause di malattie epatiche conosciute (farmaci, alcol, autoimmunità, virus, ecc.). All'ecografia la steatosi si evidenzia con aumentata ecogenicità ; si ottiene un aspetto denominato "fegato brillante". Il grasso può essere distribuito non uniformemente, per cui a volte possono insorgere dubbi diagnostici sospettando la presenza di una neoplasia. Anche la steatoepatite in genere non causa alcuna sintomatologia. Qualche volta il paziente si lamenta di stanchezza e di una sensazione di peso o dolorabilità al  fianco destro. Soltanto la biopsia epatica può far distinguere la steatosi epatica dalla steatoepatite (fig.1 e 2).

Come si evidenzia alla biopsia la Steatosi epatica e la Steatoepatite?
Il quadro ecografico non si discosta da quello della statosi epatica . Le figure 1 e 2 riportano due casi rispettivamente di steatosi pura (senza infiammazione) e con infiammazione (steatoepatite). I lipidi si evidenziano come vacuoli (il grasso presente è sciolto dai solventi nella preparazione istologica)

Accanto alla steatosi si evidenziano cellule infiammatorie e fibrosi..

steatosi epatica                                        steatoepatite

Fig. 1 – Steatosi epatica non alcolica severa.             Fig. 2 - Steatoepatite non alcolica


Un esame recente che si sta rivelando assai utile è il FIBROMAX; consiste in un prelievo di sangue con il quale vengono presi in considerazione molti parametri, abbastanza semplici che, elaborati appropriatamente,  suggeriscono se è presente steatosi e quanto diffusa, qual è il grado di steatoepatite, se è evidenziabile  fibrosi e se ha qualche ruolo una steatosi alcolica (magari l’introduzione dell’alcol è stata negata dal paziente). Ovviamente, differentemente dalla biopsia, può essere ripetuta nel tempo, valutare i miglioramenti e l’efficacia della dieta e terapia intrapresa.
Qual'è l'evoluzione della Steatosi?
Se la causa della steatosi continua ad agire o addirittura a peggiorare (ad esempio ulteriore aumento del peso, diabete non equilibrato, incremento dei grassi nel sangue ecc.) nel 20-30% dei casi compare la steatoepatite e i pazienti col tempo possono evolvere in cirrosi epatica.

Qual'è la terapia della Steatosi?
La prima e veramente efficace terapia è agire sulla causa della malattia. Pertanto l'obeso deve applicarsi con una dieta adatta ed esercizio fisico per ridurre il peso. Parimenti chi ha il diabete deve attentamente controllarlo e i pazienti con elevati livelli di colesterolo e/o trigliceridi devono anch'essi seguire una dieta appropriata e se necessario assumere farmaci per ridurre i grassi in eccesso. Eventuali farmaci epatotossici assunti devono essere aboliti, se non assolutamente necessari. Per quanto riguarda i farmaci non ci sono studi che abbiano dimostrato con certezza l'utilità, soprattutto nell'evitare l'evoluzione da steatosi a steatoepatite e per curare quest'ultima. E' stato comunque osservato che l'acido ursodesossicolico è in grado di ridurre significativamente, quando alterate i livelli di transaminasi e gammaGT. Utili può anche essere l'uso di antiossidanti come la vitamina E, la silibinina, il glutatione, l'ademetionina ecc.